Quien infiltra ácido hialurónico debería tener la hialuronidasa en la consulta antes de abrir el primer vial de relleno. Lo decimos a todos los alumnos el primer día de prácticas y lo repetimos a menudo, porque la manera de trabajar cambia mucho cuando la complicación se ha pensado antes de que ocurra.
La enzima no es nueva. Se empezó a usar en medicina general en 1949, mucho antes de que existieran los rellenos que hoy manejamos a diario. Lo que sí ha cambiado es el volumen de tratamientos con ácido hialurónico y, con él, el número de complicaciones. Una revisión publicada en Journal of Clinical Medicine a finales de 2025 lo resume bien: el aumento de infiltraciones ha traído más problemas, desde resultados estéticos que no gustan hasta oclusiones vasculares graves, y la hialuronidasa es el tratamiento de elección para casi todos ellos.
Saber que la hialuronidasa degrada el ácido hialurónico es lo fácil. Lo difícil es decidir cuándo usarla, con qué objetivo y cuánto. Corregir un exceso de producto en unos labios no se parece en nada a actuar ante una sospecha de oclusión en el ala nasal, y confundir ambos escenarios es uno de los errores más peligrosos que vemos en médicos que empiezan.
Qué hace realmente la hialuronidasa
Las hialuronidasas hidrolizan los enlaces glucosídicos del ácido hialurónico. En la práctica, eso nos permite reducir o eliminar un relleno cuando hace falta. Hasta aquí, lo que viene en cualquier manual.
El matiz que más cuesta interiorizar es que no todos los fillers se disuelven igual. El grado y tipo de reticulación, la concentración y la estructura del gel modifican su respuesta a la enzima. La guía del grupo británico CMAC (Murray y colaboradores, 2021) reconoce abiertamente que hay muy poca investigación comparando cómo se disuelven las distintas marcas entre sí, y que de muchos productos que circulan por el mundo apenas se conoce su química. Por eso desconfiamos de las tablas que asignan una cifra de unidades por mililitro de relleno como si fuera una regla fija: simplifican un problema que en la camilla es bastante más complejo.
Nuestra forma de verlo es sencilla. La hialuronidasa no es una goma de borrar universal. Antes de usarla hay que saber qué producto se puso, dónde está, en qué plano y qué está pasando clínicamente.
Dos escenarios que no se parecen en nada
Correcciones no urgentes
Pensemos en una paciente que acude semanas después de un tratamiento de ojeras con un tono azulado bajo la piel. Es el típico efecto Tyndall por producto demasiado superficial. O en unos labios asimétricos, un exceso de volumen, una irregularidad palpable. En todos estos casos la hialuronidasa puede ser útil, y además tenemos tiempo: podemos averiguar qué producto se usó, localizarlo, explicar a la paciente qué esperar y planificar con calma.
Los nódulos merecen una advertencia aparte. Algunos nódulos por ácido hialurónico mejoran con la enzima, pero no todo bulto después de un relleno se soluciona disolviendo. Si el origen es inflamatorio o infeccioso, disolver sin haber pensado en la etiología puede retrasar el tratamiento correcto.
Compromiso vascular
Aquí cambian las reglas. La oclusión vascular es poco frecuente, pero cuando ocurre, el flujo se interrumpe y el tejido entra en isquemia. Si no se reconoce a tiempo, puede acabar en necrosis.
Los signos dependen del territorio y del momento. Al principio suele aparecer un dolor desproporcionado o atípico y un blanqueamiento brusco, con relleno capilar enlentecido. Después puede aparecer un patrón reticulado o livedoide, que evoluciona hacia tonos violáceos o grisáceos y, más tarde, hacia signos de daño isquémico ya establecido. Ningún signo aislado confirma ni descarta nada, y la presentación varía mucho de un paciente a otro. Por eso insistimos tanto en que el alumno aprenda a mirar la piel mientras infiltra, no solo la aguja.
En una oclusión vascular, el tiempo importa
Ante una sospecha fundada de oclusión por ácido hialurónico, el objetivo ya no es estético. Es restaurar la perfusión y limitar el daño.
La guía CMAC de 2021 propone reconstituir 1.500 unidades de hialuronidasa en 1 ml, si la presentación lo permite, e infiltrar siguiendo un modelo de dosis altas pulsadas a lo largo del trayecto de la arteria afectada y de toda la zona isquémica. También desaconseja hacer prueba cutánea en plena oclusión, porque el riesgo de anafilaxia es mínimo y no existe una concentración validada para evaluar la hipersensibilidad tipo 1. Es una postura con lógica: cuando hay tejido en riesgo, esperar el resultado de una prueba de dudosa utilidad cuesta minutos que no tenemos.
Ahora bien, esa guía es una referencia, no la única. La revisión de Arrigoni y colaboradores recoge los casos publicados entre 2020 y 2025 y constata una gran variabilidad en dosis y protocolos. Señala además algo que muchos médicos desconocen: el uso de hialuronidasa para tratar complicaciones estéticas sigue siendo fuera de ficha técnica en muchos países, precisamente por la falta de protocolos estandarizados. Aun así, los autores concluyen que, pese a esa heterogeneidad, la administración es segura y eficaz, y reclaman protocolos comunes que acorten el tiempo de respuesta. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2026 en Aesthetic Plastic Surgery vuelve sobre el tema con la misma conclusión de fondo: actuar pronto importa, pero los protocolos publicados siguen sin coincidir.
Nuestra lectura es que manejar una oclusión no consiste en memorizar una cifra. Hay que entender qué territorio vascular está afectado, cuánta extensión tiene, cómo evoluciona, qué producto se usó y cómo responde el tejido tras cada infiltración.
¿Existe una dosis universal de hialuronidasa?
No. Y el contraste entre publicaciones lo demuestra mejor que cualquier argumento. Frente a las 1.500 unidades por bolo de la guía CMAC, un informe preliminar publicado en Aesthetic Plastic Surgery en 2024 trató cuatro oclusiones agudas localizando el origen exacto con ecografía y usó una media de 87 unidades (entre 30 y 150). Los cuatro pacientes, tratados de forma precoz, se recuperaron por completo, sin efectos adversos precoces ni tardíos. Son cuatro casos y no permiten generalizar, pero ilustran bien que la cantidad necesaria depende mucho de saber dónde está el problema.
La dosis depende de la indicación, del volumen y tipo de relleno, de la localización, de la extensión del territorio comprometido, de la urgencia, de la respuesta a cada administración y de la formulación de hialuronidasa disponible. Por eso distintos consensos proponen estrategias distintas sin que ninguno esté necesariamente equivocado. Para un médico en formación, la conclusión práctica es que un protocolo ayuda a decidir, pero no decide por él.
Ecografía: dejar de infiltrar a ciegas
Durante años, el manejo de estas complicaciones se ha basado en referencias anatómicas y en lo que se ve en la piel. La ecografía de alta frecuencia está cambiando eso. En manos entrenadas permite localizar los depósitos de relleno, ver en qué plano están, valorar los vasos con Doppler y, en algunos casos, guiar la infiltración.
Los datos más interesantes vienen del metaanálisis piloto de Boey y colaboradores (2025). Reunieron cuatro estudios con 55 pacientes tratados con hialuronidasa ecoguiada por necrosis cutánea inminente tras relleno. La tasa de resolución completa se situó en torno al 94,6 %, frente al 77,8 % estimado con la técnica convencional. Dos de esos cuatro estudios aplicaron la infiltración ecoguiada después de que hubiera fracasado la técnica convencional con 1.500 UI, lo que añade valor al resultado. Tampoco encontraron diferencias significativas entre infiltrar dentro de la arteria o directamente en los depósitos de ácido hialurónico (p = 0,36).
Conviene leerlo con prudencia: 55 pacientes son pocos, y los propios autores piden estudios más amplios. Una serie de casos con revisión sistemática publicada después en Aesthetic Surgery Journal Open Forum describe resolución clínica y ecográfica en isquemias arteriales por filler, y llega a la misma petición: hacen falta estudios mayores para estandarizar dosis y tiempos. La ecografía no es infalible. Es una herramienta que aporta precisión a quien sabe usarla, y esa formación no se improvisa el día de la complicación.
La hialuronidasa también tiene riesgos
Que sea imprescindible no la convierte en inocua. Las reacciones descritas son sobre todo locales y, con mucha menor frecuencia, de hipersensibilidad sistémica. El origen de la preparación importa: hay formulaciones de origen animal y preparaciones magistrales, y no se comportan igual. La guía de uso seguro de hialuronidasa de King y colaboradores advierte además que concentraciones superiores a 1:10 (1.500 unidades en 10 ml) pueden resultar irritantes.
Las guías también contemplan la posible relación entre alergia a veneno de himenópteros y reacción a algunas hialuronidasas de origen animal. Preguntar por picaduras de abeja o avispa en la anamnesis cuesta diez segundos, y en una disolución programada puede cambiar la decisión. En una oclusión, en cambio, el balance riesgo-beneficio es otro: con tejido amenazado, el riesgo de no tratar pesa mucho más.
¿Y si aparecen alteraciones visuales?
Es otro escenario, y mucho más grave. Pérdida de visión, alteraciones visuales agudas u oftalmoplejía tras una infiltración facial son una emergencia médica que exige activar de inmediato el circuito asistencial.
No se deben trasladar sin más los protocolos de oclusión cutánea a la circulación ocular. Algunas medidas propuestas en su día, como la hialuronidasa retrobulbar, siguen en debate y la evidencia sobre su eficacia es limitada. Nos parece importante decirlo con claridad en la formación: enseñar complicaciones también es enseñar dónde terminan las certezas.
Antes de infiltrar, saber qué hacer si algo sale mal
La seguridad no empieza cuando aparece la complicación. Empieza antes de coger la jeringa.
Quien trabaja con ácido hialurónico necesita conocer bien la anatomía facial y vascular, reconocer pronto los signos de alarma, tener un protocolo escrito y el material a mano, con la hialuronidasa en la consulta y no en el almacén. Cada vez más, también necesita formación en ecografía, porque ver las estructuras, el producto y la vascularización sobre un paciente real aporta algo que la anatomía de libro no da.
Así entendemos la formación en PROUSON. Aprender a infiltrar es solo una parte. El médico tiene que aprender a valorar, planificar, conocer lo que hay bajo la aguja, prevenir y responder cuando el procedimiento no sale como esperaba. Ejercer con seguridad no es solo saber dónde infiltrar. Es saber cuándo no hacerlo y qué hacer cuando algo se complica.
Bibliografía científica
- Arrigoni F, Belletti S, Caboni S, et al. Hyaluronidase Use in Aesthetic Medicine: Formulations, Safety, and Clinical Practice. Journal of Clinical Medicine. 2025;15(1):279. doi:10.3390/jcm15010279. PMID: 41517528.
- Alhusain AM, et al. Hyaluronidase Protocol in Management of Hyaluronic Acid Filler-Related Vascular Complications: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthetic Plastic Surgery. 2026;50(6):2300–2317. doi:10.1007/s00266-025-05431-5.
- Boey JJE, Boey JJJ, Chen Z, et al. Superior Outcomes with Ultrasound-Guided Hyaluronidase for Impending Filler-Induced Facial Skin Necrosis: A Systematic Review and Pilot Meta-Analysis. Aesthetic Plastic Surgery. 2025;49(13):3519–3525. doi:10.1007/s00266-025-04707-0. PMID: 39881073.
- Use of Minimal Amounts of Hyaluronidase in the Ultrasound-Guided Treatment of Acute Vascular Occlusion by Hyaluronic Acid: A Preliminary Report. Aesthetic Plastic Surgery. 2024. PMID: 38938923.
- Azizi N, Tootoonchi N, Khorasanizadeh F, et al. Ultrasound-Guided Hyaluronidase Injections for the Management of Filler-Induced Arterial Ischemia: A Pictorial Case Series and Systematic Review of Literature. Aesthetic Surgery Journal Open Forum. 2025;7:ojaf125. doi:10.1093/asjof/ojaf125.
- Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Management of Hyaluronic Acid Filler-induced Vascular Occlusion. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2021;14(5):E61–E69. PMCID: PMC8211329.
- King M, Convery C, Davies E. Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology. 2021.
- Borzabadi-Farahani A, Mosahebi A, Zargaran D. A Scoping Review of Hyaluronidase Use in Managing the Complications of Aesthetic Interventions. Aesthetic Plastic Surgery. 2024;48:1193–1209. doi:10.1007/s00266-022-03207-9.
- Yi KH, Wan J, Yoon SE. Considerations for Proper Use of Hyaluronidase in the Management of Hyaluronic Acid Fillers. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2025.
Equipo Prouson Formación
El equipo docente de PROUSON está formado por profesionales médicos con amplia experiencia clínica y docente en el ámbito de la medicina estética. En este espacio compartimos conocimiento, noticias y reflexiones profesionales para ayudar a otros médicos a desarrollar una práctica estética segura, rigurosa y basada en la evidencia.
